子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症）予防ワクチンの積極的勧奨の差控えにより、定期予防接種の機会を逃したかたで定期接種の年齢を過ぎてHPVワクチンの任意接種を自費で受けたかたへ接種費用の助成（償還払い）を行います。
申請期限は、令和7年3月31日到着分（必着）までとなるため、速やかな申請をお願いいたします。

下記事項を全て満たすかた

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
2. 令和4年4月1日時点で目黒区に住民登録がある
3. 令和4年3月31日以前に自費で接種した（定期接種またはキャッチアップ接種以外で接種した）
4. 接種ワクチンの種類が2価（サーバリックス）または4価（ガーダシル）である（9価（シルガード）は対象外です）
5. 日本国内の医療機関で接種した

実際に負担した接種費用と区が定める上限金額のうち、低いほうの金額を助成します。
また、文書作成料等は費用助成の対象外になりますので、予めご了承ください。

1.申請方法

助成制度を利用するためには、必ず申請が必要です。
保健予防課予防接種係あて郵送もしくは窓口で「申請書類」と「添付書類」を提出してください。

2.申請書類

添付書類の有無によって提出する申請書類が異なりますので、「4.費用助成の申請方法」の「申請書記入例等早見表」でご自身の添付書類に合った記入見本例をご確認ください。
なお、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書」は訂正印や二重線等での訂正ができませんので、書き間違えた場合は最初から書き直しをお願いします。

3.添付書類（共通）

1. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
   住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか1つ

2. 婚姻等により、申請者と被接種者の氏名が異なる場合、同一人物であることが証明できる書類
   戸籍謄本、旧姓が記載された住民票の写し又はマイナンバーカード、運転免許証（両面）、パスポート等いずれか1つ

3. 振込先の通帳やキャッシュカードの写し
   銀行名・支店名・口座番号・口座名義人がわかるもの
   振込先がゆうちょ銀行の場合は、店名及び口座番号をご確認の上、ご記入ください。
   店名及び口座番号が不明の場合はゆうちょ銀行の窓口やゆうちょ銀行のホームページでご確認ください。

4.費用助成の申請方法

下記の書類を保健予防課予防接種係に郵送または窓口にご提出ください。
申請期限は、令和7年3月31日到着分（必着）までとなるため、速やかな申請をお願いいたします。
申請には上記に掲げた「添付書類（共通）」のほかに、

• 「接種記録が確認できる書類（母子手帳「予防接種の記録」欄の写しや、予防接種済証や予診票の写し。（以下「母子手帳等」といいます。））」
• 「接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等。（以下「領収書等」といいます。））」

の添付が必要となります。
下記の申請書記入例早見表を参考に、申請書と添付書類についてご自身の申請書見本をご確認ください。

提出する添付書類

• 母子手帳を提出する場合は「出生届出済証明のページ」「当該予防接種のページ」の2ページ分をご提出ください。
• 領収書等を提出する場合は必ず原本をご提出ください。
• 申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

4.接種費用の支払い

ご提出いただいた「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書」及び添付書類等を審査し、接種にかかる費用の支給決定通知書を送付いたします。
接種費用は、申請書に記載された指定の口座にお振込いたしますが、入金のお知らせは行っておりませんので、ご自身で通帳等のご確認をお願いいたします。
なお、申請から入金まで1か月から2か月程度かかりますのでご了承ください。