初审单

初步检查表

接种疫苗时,请使用市政府发送的预检单。
如果您丢失或损坏了发送给您的预审表格,请使用下面的下载版本。

(注)预检表分为两种:一种为6个月至4岁,5至11岁(第3次),12岁及以上,5至11岁(第1次和第二次)请小心。

(注)下载

时的注意事项
  • 标准:A4 尺寸,单面 1 种颜色
  • 如何打印:请按实际尺寸打印,不缩小或放大。

[6 个月至 4 岁、5 至 11 岁(第 3 次)、12 岁及以上] 预检表

[6个月至4岁、5至11岁(第3次)、12岁以上]预审表格下载版(PDF:278KB)ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。

[适用于 5 至 11 岁(第一次和第二次)] 考试前表格

[For ages 5 to 11 (1st and 2nd time)] 预试单下载版 (PDF: 278KB) ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。

予診票記入例

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练马区新型冠状病毒预防接种呼叫中心
电话:0120-427-417传真:03-3993-6553

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