【의료기관용】 각종 양식・자료의 안내

2022년 11월 4일 北区北区保健所医療・福祉東京都

평소보다 기타구의 예방 접종 사업에 이해・협력을 받고, 두껍게 감사드립니다. 의료 기관의 방향에 각종 양식을 게재하고 있습니다.

「청구 및 수령에 관한 신고」의 양식에 대해

신형 코로나 바이러스 백신의 접종을 실시해 주시는 의료 기관은, 아래와 같은 서류 「신형 코로나 백신 접종에 관한 비용의 청구 및 수령에 관한 신고」를 송부해 주실 필요가 있습니다. 벌써 송부해 주시고 있는 의료 기관도, 하기에 해당하는 경우는, 재차 제출을 부탁드리겠습니다. 아래의 기타구 보건소 및 국보련까지 각각 제출해 주십시오.

【제출이 필요한 경우】

의료기관 명칭 변경
의료기관 소재지 변경
전화번호・팩스번호 변경
대표자 변경
송금처의 변경(은행 계좌, 계좌 번호 등의 변경)

덧붙여 상기의 의료 기관 정보의 변경이 있는 경우는, 별도, 자원에서 V-SYS의 변경 수속이 필요합니다.

신형 코로나 백신의 시간외·휴일의 접종의 청구등의 양식에 대해서

2008년 6월 23일자 후생 노동성 건강국 건강과 예방 접종실 사무 연락에 의해, 「신형 코로나 바이러스 백신의 시간외·휴일의 접종」에 관련된 접종 비용의 상승에 관한 청구 방법에 대해 나타났습니다. 청구 방법은 다음과 같습니다.
【중요】 청구 대상
구예진표(예진표에 시간외·휴일을 기재하는 란이 없는 예진표)를 사용하고, 또한, 시간외·휴일에 접종한 횟수만을 계상해, 청구해 주시도록 부탁드립니다.
신양식의 예진표로 실시한 시간외·휴일 접종분의 비용에 관해서는, 매월의 접종 비용으로서, V-SYS로 입력해 제출해 주시는 청구서에서 청구해 주시기 위해, 시간외·휴일 접종의 청구 책에는 계상하지 않도록 부탁드립니다.

【4월·5월분(영화 4년)】시간외·휴일 접종의 청구서 등의 양식

청구서(양식 1) 및 실적 보고서(양식 2)【4월·5월분】

양식은 아래 파일을 다운로드하여 사용할 수 있습니다.

【6월분 이후(영화 4년)】시간외·휴일 접종의 청구서등의 양식

청구서(양식 1) 및 실적 보고서(양식 2)【6월분 이후】

양식은 아래 파일을 다운로드하여 사용할 수 있습니다.

2018년 6월 접종분 이후부터 송장 양식 변경 되어 있습니다. 6월 접종분 이후는, 매달마다 청구서·실적 보고서를 작성해, 제출해 주세요.
(ex.6월 7월 양쪽이 해당하는 경우 ⇒6월, 7월 접종분의 매달마다 송장·실적 보고서를 작성해 제출해 주세요. )

상기의 청구서 제출처(우송 제출)

기타구 보건소 신형 코로나 바이러스 백신 접종 담당과
〒114-0001 히가시쥬조 2-7-3 기타구 보건소 내

청구서·실적 보고서에 기입·날인 후, 기일까지 상기에 우송으로 제출해 주십시오.

신예진표 및 구예진표에 관한 지불에 대해서

백신접종에 관련된 예진표는 신양식과 구양식의 2 종류의 예진표가 있습니다. 각각의 예진표에 의해, 시간외·휴일의 접종 비용의 청구 방법이 다릅니다. 청구 방법의 상세한 것은 아래의 지불의 흐름을 확인해 주시도록, 부탁드립니다.

【참고】
신구의 예진표는 여기 를 참조하십시오.

신형 코로나 백신 접종시의 실수 방지에 대해서

백신 접종의 실시에 있어서는, 각종 순서 등에 근거해, 예방 접종에 관한 실수의 발생 방지나 실수의 발생을 신속하게 파악할 수 있는 체제 유지에 노력해 주시고 있는 곳입니다.
이번에, 다른 백신을 받으러 온 사람에 대해 실수로 신형 코로나 백신을 접종한 것에 대해서, 나라가 개요와 구체적인 유의점을 정리해, 관계 기관에의 주지 철저하도록(듯이) 통지가 있었습니다.
각 의료기관에 있어서는, 계속해서 실수의 발생 방지에 노력해 주시도록 부탁드리겠습니다.

참고:후생노동성 사무 연락 “신형 코로나 백신의 실수 접종 정보 No.3에 대해서”

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