다음 1에서 3까지를 모두 충족하는 사람.

1. 2007년 4월 1일 시점에서 네리마구에 주민 등록이 있는 사람(※1)
2. 2009년 4월 2일부터 2011년 4월 1일까지 사이에 태어난 여자
3. 2015년 4월 1일 이후에 HPV 백신을 자비로 접종한 사람(※2)

(※1)령화 4년 4월 1일 시점에서 네리마구에 주민 등록이 없는 분은, 4월 1일 시점에서 주민 등록이 있던 구 시정촌이 신청처가 됩니다.
2007년 4월 1일 이후에 접종한 쪽은, 접종일 시점에 네리마구에 주민 등록이 있는 쪽이 대상입니다.
(※2) 백신의 종류는, 서버릭스(2가) 혹은 가다실(4가)에 한정합니다. 실가드 9(9가)는 대상외입니다.

다음 1에서 5까지 모든 서류를 제출하십시오.

다만, 4 혹은 5의 어느 한쪽의 제출을 할 수 없는 경우는 한쪽만으로도 신청을 접수합니다.
4와 5를 모두 제출할 수 없는 경우 신청서를 수락할 수 없습니다.
제출 서류의 다운로드 및 인쇄를 할 수 없는 분은 아래의 문의처에 연락해 주십시오.

1. 인간 유두종 바이러스(HPV) 감염증에 관련된 임의 접종 상환 지불 신청서 겸 청구서(Word:26KB) (※1)
기재예는 이쪽(Word:55KB)
2. 피접종자의 성명·주소·생년월일을 확인할 수 있는 서류의 사본(※2)
(운전 면허증, 건강 보험증 등)
3. 송금 희망 선금 금융 기관의 통장 또는 현금 카드 사본
(계좌 번호 등 확인용)
4. 접종 비용의 지불을 증명하는 서류의 원본 (※3)
(영수증 및 명세서, 지불 증명서 등)
5. 접종 기록을 확인할 수 있는 서류(※4)
(모자 건강 수첩, 접종한 의료 기관에 보관하는 진료록, 인간 유두종 바이러스 감염증에 관련된 임의 접종 상환 지불 신청용 증명서 등(Word:14KB) )

(※1)신청자는, 미성년(18세 미만)의 분은 보호자 , 성인(18세 이상)은 본인 입니다.
(※2)신청자와 피접종자가 다른 경우는 쌍방의 성명·주소·생년월일을 확인할 수 있는 서류의 사본이 필요합니다.
(※3)총액만이 기재된 영수증으로는 접수할 수 없습니다. 금액의 내역을 알 수 있는 진료 명세서 등을 함께 제출해 주십시오.
(※4) 접종 기록의 증명서 발행에 걸리는 문서료는 대상외(자기 부담)입니다.

원칙 실비액
단, 접종기록을 확인할 수 있는 서류만 제출된 분은 구가 정하는 금액

아래 주소로 보내주시거나 창구에 제출해 주십시오.
〒176-8501
도쿄도 네리마구 도요타마키타 6-12-1 동청사 6층
네리마구 보건소 보건 예방과 예방계
전화 03-5984-2484

령화 7년 3월 31일(당일 소인 유효)

1. 조성금 신청 접수 후, 서류를 심사해, 교부 또는 불교부 결정 통지서를 신청자의 주소에 보내 드립니다.
2. 교부 결정의 쪽은, 조성금 신청 접수일로부터 약 2개월 후에 지정된 계좌에 송금합니다.