1度の申請でお1人分の申請ができます。
接種券の送付先は、被接種者の住民票所在地となります。
下記「申請フォーム」から、接種履歴がわかるもの（予防接種済証等）を写真データ等で添付の上、ご申請下さい。
（注釈）住民票所在地外に送付を希望される場合は、別途必要書類がありますので、郵送申請をご利用ください。
氏名、住所、生年月日のいずれかを誤って記入した場合、申請を受け付けることができませんので、予めご了承ください。
申請受理についてのお問い合わせには、対応していません。

（注釈）令和5年1月25日（水）午後10時から26日（木）午前5時の間は、メンテナンス実施予定のため、申請ができません。

1度の申請で同世帯の複数人分の申請ができます。
接種券の送付先によって必要書類が異なります。

• 接種券発行申請書
• 接種履歴がわかるもの（予防接種済証等）の写し

をご郵送ください。

申請者によって必要書類が異なります。

• 接種券発行申請書
• 被接種者本人の本人確認書類の写し（免許証、保険証等）
• 被接種者本人の所在が確認できる資料の写し（施設入所の契約書、入院証明書等）
• 接種履歴がわかるもの（予防接種済証等）の写し

をご郵送ください。

• 接種券発行申請書
• 委任状（委任する方の氏名は、委任者（被接種者）が自署してください）
• 代理人の本人確認書類の写し（免許証、保険証等）
• 被接種者本人の所在が確認できる資料の写し（施設入所の契約書、入院証明書等）
• 接種履歴がわかるもの（予防接種済証等）の写し

をご郵送ください。

〒176-8501 東京都練馬区豊玉北六丁目12番1号　練馬区役所住民接種担当課

（注釈）申請書は、区民事務所、福祉事務所等ではお預かりできません。

申請受領後、2週間程度で送付します。

申請受領後、2回目の接種日から5か月経過する1週間前を目安に送付します。すでに5か月を経過している場合、2週間程度で送付します。

申請受領後、3回目の接種日から5か月経過する2週間前を目安に送付します。すでに5か月を経過している場合、2週間程度で送付します。