※ 申請者本人（18才未満は保護者）が記入してください。
※ 指定医療機関の主治医が記載した日から3カ月以内のものが必要です。
※ 診断書料金は自立支援医療費の支給対象にはなりません。
※ 診断書添付が不要の場合があります。
＊「重度かつ継続」に該当しない方で、指定医療機関の医師が記載した「診断書」
に基づいて発行された「精神保健福祉手帳」をお持ちで「新規」または「再開」
申請をする場合。 ⇒ ただし、手帳のコピーが必要。
＊有効期間内に更新申請をする場合で、前回「診断書」を添付して申請した場合。
★ 詳しくは、地域の保健センターまたは障害者福祉課にお問い合わせください。
○「社会保険・本人」…本人分の保険証が必要です。
○「社会保険・家族」…受診者本人と被保険者本人の保険証の両方が必要です。
ただし、受診者の健康保険証で被保険者本人が確認できれば、
受診者本人の保険証のみで可能です。
○「国民健康保険」 …同じ国民健康保険に加入している世帯全員分の国民健康保険証が
必要です。「国保組合」も同様です。
※「高齢受給者証」をお持ちの方は、併せてお持ちください。
○「後期高齢者（長寿）医療制度」… 後期高齢者（長寿）医療に加入している世帯全員分の
「後期高齢者医療被保険者証」が必要です。
平成29年11月13日から、自治体の間で個人番号（マイナンバー）を利用した情報連携の
本格運用が開始されました。
これに伴い、申請時に必要とされていた提出書類の一部が省略できるようになりました。
申請の際には、以下の書類をお持ちください。
○個人番号（マイナンバー）がわかる書類（次の3つのうちいずれか）
□通知カード
□個人番号（マイナンバー）カード
□個人番号（マイナンバー）が記載された住民票の写しまたは住民票記載事項証明書など
※加入されている健康保険によって、ご家族の個人番号（マイナンバー）も必要になる場合があります。
○申請者ご本人の確認のための書類
□精神障害者保健福祉手帳（写真付）、運転免許証等の写真付の公的証明書
※写真付の公的証明書をお持ちでない場合は、事前に保健センターにお問い合わせください。
★省略できる提出書類
○ 区市町村民税課税（非課税）証明書…区市町村民税が未申告の方は事前に申告が必要です
・新宿区で住民税が課税されている場合には、公簿により確認をしますので、
申請書の所定欄に新宿区で保有する情報を確認するための同意署名をお願いします。
・新宿区で住民税が課税されていない場合には、個人番号（マイナンバー）を利用した
情報連携により確認をしますので、申請書の所定欄に新宿区等が保有する情報を
確認するための同意署名をお願いします。
○生活保護受給証明書（生活保護受給中の方）
○標準負担額減額認定証（住民票の世帯全員が非課税の世帯）
※個人番号（マイナンバー）を利用した情報連携は、場合によっては申請日当日に
照会が完了しないため、申請書類を保留にさせていただくことがあります。
また、上記の書類の省略ができない場合もありますので、ご了承ください。
★ 詳しくは、地域の保健センターまたは障害者福祉課にお問い合わせください。
※ 新しい受給者証が交付されるまでの間の受診については、申請時にお渡しする
受給者証のコピーと申請書控えを医療機関に提示してください。
・申請の際に、ご本人のマイナンバーがわかる下記の書類のいずれかをお持ちください。
□マイナンバーカード（個人番号カード）
□マイナンバー（個人番号）通知カード
□マイナンバーが記載された住民票の写し、住民票記載事項証明書、所得税源泉徴収書など
・申請者ご本人の確認のための書類
□精神障害者保健福祉手帳（写真付）、運転免許証等の写真付の公的証明書
□写真付の公的証明書をお持ちでない場合は、保健センターにお問い合わせください。
