骨髄移植、末梢血幹細胞移植及び臍帯血移植等の造血幹細胞移植または、抗がん剤治療等の化学療法等特別の事情により定期予防接種により獲得した免疫が低下または消失し、接種済みの定期予防接種の効果が期待できないと医師に判断されたかたを対象に、再度予防接種を受けられる際の費用を助成します。
助成を受けるには再接種前に申請が必要です。
対象となるかた
・医師に再接種が必要であると認められ、国内で再接種を受けられる20歳未満の区民のかた
・令和4年4月以降に再接種を受けられるかた
申請できる上限年齢と対象となる定期予防接種
- 4歳未満:BCG
- 6歳未満:小児用肺炎球菌
- 10歳未満:ヒブ
- 15歳未満:四種混合(DPT-IPV)
- 20歳未満:B型肝炎、三種混合(DPT)、不活化ポリオ(IPV)、麻しん風しん混合(MR)1期・2期、水痘、日本脳炎、二種混合(DT)2期、子宮頸がん予防(HPV)
ただし、ロタウイルス、おたふくかぜ、季節性インフルエンザワクチン等一部のワクチンについては、再接種費用助成の対象外です。
助成額
一部もしくは全額
(接種ワクチンによって助成上限額が異なりますので、詳細は保健予防課予防接種係へお問い合わせください)
申請方法と助成の流れ
(1)事前申請(接種前の手続き)
助成制度を利用するためには、必ず予防接種を受ける前に認定申請が必要です。
事前に保健予防課予防接種係あて郵送もしくは窓口で「認定申請書類」と「添付書類」を提出してください。
「認定申請書類」
目黒区特別の理由による予防接種再接種費用助成対象認定申請書(第1号様式)(PDF:117KB)
(記入例)目黒区特別の理由による予防接種再接種費用助成対象認定申請書(第1号様式)(PDF:269KB)
定期予防接種の再接種に関する意思の意見書(第2号様式)(PDF:78KB)
「添付書類」
骨髄移植等を行う以前の接種歴が確認できる資料(母子健康手帳や予防接種の予診票の写し)
(2)助成対象の決定
認定申請書類を確認し、助成対象であると決定した場合には、保健予防課予防接種係より認定通知書を送付します。
(3)再接種
申請された医療機関で再接種を受けてください。費用については、一度全額自己負担でお支払いください。
(4)再接種費用の助成金の申請方法
再接種後1年以内に、下記の「助成金申請書類」と「添付書類」を保健予防課予防接種係に郵送または窓口にご提出ください。
予防接種後は、すみやかな申請をお願いいたします。
「助成金申請書類」
目黒区特別の理由による予防接種再接種費用助成金支給申請書兼請求書兼口座振替依頼書(PDF:160KB)
(記入例)目黒区特別の理由による予防接種再接種費用助成金支給申請書兼請求書兼口座振替依頼書(PDF:276KB)
目黒区特別の理由による予防接種再接種費用明細書(PDF:319KB)
「添付書類」
- 医療機関の領収書原本及び診療明細書の原本(ワクチンごとの金額がわかるもの)
- 再接種の記録のある母子健康手帳または予防接種予診票の写し
- 振込希望先の通帳の写し(銀行名、支店名、口座番号、口座名義人氏名がわかるもの)
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